Wer ist Pflegebedürftig?
Der Begriff der Pflegebedürftigkeit wird in § 14 SGB XI beschrieben.
Der Schwerpunkt bei der ab 2017 geltenden Einordnung in einen bestimmten Pflegegrade liegt darauf, wie selbstständig der betroffene Patient bei der Bewältigung seines Alltags ist. Pflegebedürftigkeit liegt vor, wenn der Gutachter Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten in den nachfolgenden sechs Bereichen (Modulen) feststellt:
- Mobilität
(z. B. Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen etc.) - Kognitive und kommunikative Fähigkeiten
(z. B. örtliche und zeitliche Orientierung etc.) - Verhaltensweisen und psychischen Problemlagen
(z. B. nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und aggressives Verhalten) - Selbstversorgung
(z. B. Körperpflege, Ernährung etc. – Hierunter wurde bisher die „Grundpflege“ verstanden) - Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen
(z. B. Medikation, Wundversorgung, Arztbesuche, Therapieeinhaltung) - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
(z. B. Gestaltung des Tagesablaufs)
Bei der neuen Einordnung spielen die bisherigen Zeiten für die Pflege keine Rolle mehr. Vielmehr geht es in der Regel um die Frage, ob die erforderliche Fähigkeit beim Betroffenen noch vorhanden ist und ob damit verbundene Tätigkeiten selbstständig, teilweise selbstständig oder nur unselbstständig ausgeübt werden können.
Bei der anschließenden Bestimmung des Pflegegrades zählt nicht jedes Modul gleich viel: Die Grade der Selbständigkeit werden gewichtet. Daraus errechnet sich dann der endgültige Pflegegrad für den Patienten.
Wichtig: Die Einordnung in einen Pflegegrad ist nur für neue Patienten und Betroffene ab dem 1. Januar 2017 ein Thema. Wer bis Ende 2016 schon eine Pflegestufe hatte, wird automatisch in das neue System überführt.
Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?
Die Pflegebedürftigkeit wird im Rahmen eines Hausbesuchs vom Medizinischen Dienst der Krankenkasse (MDK) festgestellt. Der Gutachter stellt bei diesem Besuch fest, wie selbstständig der Pflegebedürftige noch ist, welche Fähigkeiten er noch hat und in welchem Umfang er in seinem Alltag personelle Unterstützung benötigt.
Der MDK-Gutachter sucht den Betroffenen zu Hause auf, um ein möglichst realistisches Bild von der Lebenssituation des Pflegebedürftigen zu bekommen. Für den Besuch erhält der Betroffene einen Terminvorschlag. Es ist günstig, wenn bei diesem Besuch auch eine Vertrauensperson anwesend ist. Das Gutachten, auf dessen Grundlagen die Pflegekasse den Pflegegrad festlegt, wird nach dem Besuch erstellt. Der Antragsteller bekommt dann das Gutachten und die Mitteilung über den ggf. festgestellten Pflegegrad zugesandt.
Der Antragsteller bekommt dann das Gutachten und die Mitteilung über den ggf. festgestellten Pflegegrad zugesandt.
Was sind die Vorteile der ambulanten Versorgung nach SGB V und SGB XI?
- Sie bleiben in ihrem gewohnten Umfeld und leben nach wie vor im eigenen Haushalt.
- Sie erhalten eine Einzelversorgung wie ein Privatpatient.
- Der Familienzusammenhalt bleibt erhalten und wird sogar gefördert, weil alle Familienmitglieder durch die pflegerische Unterstützung entlastet werden.
- Der Heilungsprozess wird durch die professionelle Pflege verbessert.
- Die Lebensqualität wird verbessert.
- Die ambulante Pflege ist kostengünstiger als ein stationärer Aufenthalt in einer Einrichtung
- Pflegende Angehörige werden entlastet und lernen dazu.
- Von Beginn bis Ende der Erkrankung ist die Versorgung gesichert.
Pflegegeld in der Pflegebedürftigkeit – 37 SGB XI
In der Pflegebedürftigkeit hat man einen Anspruch auf Pflegegeld, die sich für eine Pflege zu Hause entscheiden und von Angehörigen oder ehrenamtlichen Pflegenden versorgt werden. Nach der Überleitung ab Januar 2017 erhalten die zu Pflegenden meist höhere Leistungen als vorher.
Seit dem 1. Januar 2017 werden die alte PFLEGESTUFEN durch neue PFLEGEGRADE ersetzt.
- Pflegegrad 1 =125,00€ Entlastungsbetrag (zweckgebunden/ Sachleistung)
- Pflegegrad 2 = 316,00 € ab 01.07.2021 332,00€
- Pflegegrad 3 = 545,00 € ab 01.07.2021 572,00€
- Pflegegrad 4 = 728,00 € ab 01.07.2021 764,00€
- Pflegegrad 5 = 901,00 € ab 01.07.2021 946,00€
Den Entlastungsbetrag gemäß § 45b Absatz 1 SGB XI in Höhe von bis zu 125 € monatlich kann der Versicherte für Kosten einsetzen, die im Zusammenhang mit der Tages- und Nachtpflege sowie der Kurzzeitpflege, von Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36 sowie von Leistungen anerkannter Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a Absatz 1 und 2 entstehen.
Beratungseinsatz nach § 37 Abs. 3 SGB XI bei Pflegegeldbezug in der Pflegebedürftigkeit
In der Pflegebedürftigkeit können Pflegebedürftige, statt einer Pflegesachleistung Pflegegeld beziehen (dies ist ab pflegegrad 2 möglich) und müssen zur Sicherstellung der Qualität in Pflege und Betreuung regelmäßige Beratungen erhalten (§ 37 Abs. 3 SGB XI). Dabei gilt:
• Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 und 3: halbjährliche Beratung
• Pflegebedürftige der Pflegegrade 3 und 4: vierteljährliche Beratung
Sinn und Grund des Beratungseinsatzes:
- Es werden allgemeine Pflegeprobleme angesprochen (etwa: Sturzprophylaxe),
- der Einsatz von Hilfsmitteln oder empfohlene Umbaumaßnahmen zur Erleichterung der Pflege werden besprochen,
- Pflegetechniken werden gezeigt
- weiterführende Dienste, wie Tagespflege, Begleitdienste usw. werden empfohlen.
- Es wird überprüft, ob die Pflege im ausreichenden Maße sichergestellt ist und keine Überforderung der Pflegepersonen vorliegt.
Wenn der Beratungseinsatz §37,3 nicht in Anspruch genommen wird, kann das Pflegegeld gekürzt oder auch ganz gestrichen werden. Beratungseinsätze durch einen zugelassenen Pflegedienst oder eine anerkannte Beratungsstelle sind also unbedingt Pflicht!
Sachleistungen bei der Ambulante Pflege, Tages- und Nachtpflege
- Pflegegrad 1 = bis zu 125 € einsetzbarer Entlastungsbetrag
- Pflegegrad 2 = 689,00 € ab.01.07.2021 723,00 €
- Pflegegrad 3 = 1.298,00 € ab 01.07.2021 1.363,00 €
- Pflegegrad 4 = 1.612,00 € ab 01.07.2021 1.693,00 €
- Pflegegrad 5 = 1.995,00 € ab 01.07.2021 2.095,00 €
Leistungen der Tages- und Nachtpflege können neben dem Pflegegeld und den Pflegesachleistungen vollständig in Anspruch genommen werden, ohne dass die Leistungen angerechnet werden.
Häusliche Pflege bei Verhinderung der Pflegeperson (Verhinderungspflege)
Wenn eine Pflegeperson vorübergehend die Pflege nicht ausüben kann (z. B. wegen Erholungsurlaubs, einer Erkrankung etc.), dann kann die sog. „Verhinderungspflege“ durch einen Pflegedienst erfolgen. Leistungen der Verhinderungspflege stehen seit dem 1. Januar 2017 versicherten der Pflegegrade 2-5 zu.
Übersicht über maximale Leistungen pro Kalenderjahr
| Pflegegrade | Maximale Leistung pro Kalenderjahr |
| Pflegegrad 1 | * |
| Pflegegrad 2-5 | 1612 EUR für notwendige Ersatzpflege bis zu 6 Wochen |
*: Bei Pflegegrad 1 (ab Januar 2017) gewährt die Pflegeversicherung Leistungen nach § 28a SGB XI. Dazu gehört: Pflegeberatung, Beratung in der eigenen Häuslichkeit, etc.
Zudem gewährt die Pflegeversicherung den Entlastungsbetrag gemäß § 45b Absatz 1 Satz 1 in Höhe von 125 Euro monatlich. Dieser kann gemäß § 45b im Wege der Erstattung von Kosten eingesetzt werden, die dem Versicherten im Zusammenhang mit der Inanspruchnahme von Leistungen der Tages- und Nachtpflege sowie der Kurzzeitpflege, von Leistungen der ambulanten Pflegedienste im Sinne des § 36 sowie von Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a Absatz 1 und 2 entstehen.
Kapitel Pfleggrad entfällt
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